Compensación de trabajadores en el estado de Mississippi
Notificación de Cobertura
I. Por favor siéntase notificado que su empleador está bajo el reglamento de leyes de Compensación
de
Trabajadores en el estado de Mississippi.
Seleccione una de las siguientes dos opciones:
1. El mismo ha sido aprobado como compañía aseguradora por el comité de Compensación de
Trabajadores en el estado de Mississippi.
2. Mantiene la Compensación de Trabajadores através de la siguiente compañía de seguros.
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( Nombre de Asegurador o Grupo de Compañía de Seguros)
_______________________________________
_______________________________________
(Dirección y Número de Teléfono)
II. La ayuda individual de Compensación de Trabajadores será procesada y exigida por:
_________________________________________
( Nombre del Administrador de la demanda del tercero o
de la oficina de la demanda)
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_________________________________________
(Dirección y Número de Teléfono)
III. La cobertura por Compensación de trabajadores será efectiva durante él
siguiente período:
_____________________ to _____________________________
IV. Cualquier accidente o enfermedad originada u ocurrida durante o por
Razón laboral, debe ser reportada lo antes posible a su jefe máximo o a la persona aquí nombrada:
______________________________________________
Nombre del empleador ( jefe o supervisor) al que se puede contacta
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Titulo o cargo, Departamento de / División
V. Se le notifica que cualquier persona que intencionalmente haga una falsa declaración o
representación
con propósito de obtener engañosamente un pago benéfico, a través de las Leyes de Compensación de
Trabajadores de Mississippi, será penado con cargos por violación al código ( 71-3-69) ( Rev.2003) y
podrá ser sometido a condena por Penalidades implícitas en el mismo.
